Kunjungan tertanda tangan
Hartono Wijaya.
RM-2026-0006Laki-laki57 th
KNJ-2026-0014
Minggu, 23 November 2025 · 14:30
Tertanda tangan 23 November 2025 pukul 14.30
Kunjungan
- Pembayaran
- Umum
- Status
- Selesai
Tanda vital
- BB
- 78.00kg
- TB
- 172.00cm
- TD
- 138/86mmHg
- HR
- 80/menit
- Suhu
- 37.1°C
- SpO₂
- 97%
Keluhan utama
Telinga kiri keluar cairan berbau, pendengaran turun.
S — Subyektif
Anamnesa singkat
Otore busuk telinga kiri > 6 bulan. Pendengaran kiri makin menurun. Kepala kadang pusing berputar saat menoleh. Tidak ada facial paresis. Tidak ada penurunan kesadaran.
Riwayat penyakit sekarang
—
Riwayat penyakit dahulu
—
O — Obyektif
Pemeriksaan fisik
Otoskopi kiri: perforasi atik dengan debris putih (kolesteatoma suspect), granulasi tepi perforasi. Tidak ada polip. Otoskopi kanan normal.
A — Assessment
Penilaian klinis
Otitis media supuratif kronik tipe BAHAYA / atticoantral (H66.2) — kiri, suspek kolesteatoma. Vertigo intermiten — early labirinthine erosion?
- H66.2Otitis media supuratif kronik atticoantralPrimerKronik
P — Plan
Rencana penatalaksanaan
1) CT scan tulang temporal kiri (cito). 2) Aural toilet + ofloxacin tetes 2x/hari sambil menunggu. 3) Pengantar konsul otologi untuk mastoidektomi. 4) Edukasi RED FLAG: jika muncul nyeri kepala hebat / facial paresis / penurunan kesadaran → IGD segera.
Tindakan (ICD-9-CM)
- 96.52Aural toilet (pembersihan telinga)Non-opRp 100.000
Resep
R/1Ofloxacin Otic0.3%tetes
R-2025-0010-23Dosis: 5 tetesFrek: 2x sehari telinga kiriLama: 10 hariRute: tetesJumlah: 1 botol
Dibuat 22 Apr 2026, 16.46