Kunjungan tertanda tangan
Siti Aminah.
RM-2026-0002Perempuan32 th
KNJ-2026-0009
Sabtu, 21 Februari 2026 · 11:00
Tertanda tangan 21 Februari 2026 pukul 11.00
Kunjungan
- Pembayaran
- Umum
- Status
- Selesai
Tanda vital
- BB
- 58.00kg
- TB
- 160.00cm
- TD
- 115/74mmHg
- HR
- 80/menit
- Suhu
- 37.4°C
- SpO₂
- 98%
Keluhan utama
Pilek lengket + nyeri pipi kanan.
S — Subyektif
Anamnesa singkat
Pilek lengket kuning kehijauan sudah 2 minggu. Nyeri pipi kanan, nyeri saat menunduk. Sakit kepala kadang. Penghidu sedikit menurun.
Riwayat penyakit sekarang
Onset post-flu batuk-pilek 3 minggu lalu, tidak membaik dengan obat warung.
Riwayat penyakit dahulu
—
O — Obyektif
Pemeriksaan fisik
Konka edema bilateral, sekret mukopurulen di meatus medius kanan. Nyeri tekan sinus maksila kanan. Faring tenang.
A — Assessment
Penilaian klinis
Sinusitis akut bakterial (J01) — sinus maksilaris kanan.
- J01Sinusitis akutPrimer
P — Plan
Rencana penatalaksanaan
1) Amoxicillin 500mg 3x/hari 7 hari. 2) Pseudoefedrin 60mg 2x/hari 5 hari. 3) Saline nasal irrigation 2x/hari. 4) Kontrol 1 minggu — jika tidak membaik → CT scan sinus.
Tindakan (ICD-9-CM)
- 89.7Pemeriksaan fisik umumNon-opRp 150.000
Resep
R/1Amoxicillin500 mgkapsul
R-2026-0004-21Dosis: 1 kapsulFrek: 3x sehariLama: 7 hariRute: oralJumlah: 21 kapsul
Habiskan
R/2Pseudoefedrin60 mgtablet
R-2026-0005-21Dosis: 1 tabletFrek: 2x sehariLama: 5 hariRute: oralJumlah: 10 tablet
Dibuat 22 Apr 2026, 16.46