Kunjungan tertanda tangan
Budi Santoso.
RM-2026-0001Laki-laki45 th
KNJ-2026-0007
Kamis, 22 Januari 2026 · 10:15
Tertanda tangan 22 Januari 2026 pukul 10.15
Kunjungan
- Pembayaran
- Umum
- Status
- Selesai
Tanda vital
- BB
- 72.00kg
- TB
- 168.00cm
- TD
- 120/78mmHg
- HR
- 76/menit
- Suhu
- 36.6°C
- SpO₂
- 98%
Keluhan utama
Bersin pagi hari, hidung tersumbat sudah 2 bulan.
S — Subyektif
Anamnesa singkat
Bersin >5x tiap pagi, hidung tersumbat bergantian, gatal di hidung dan mata. Memburuk saat udara dingin. Ibu pasien punya asma.
Riwayat penyakit sekarang
Onset >2 bulan, makin sering. Tidak ada nyeri pipi/dahi, tidak ada penurunan penghidu.
Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada riwayat operasi sinus. Tidak ada riwayat asma sendiri.
O — Obyektif
Pemeriksaan fisik
Konka inferior bilateral pucat, edema. Sekret serous bilateral. Septum normal. Faring tenang. Tonsil T1-T1.
A — Assessment
Penilaian klinis
Rhinitis alergi kronik (J30.4) — klasifikasi ARIA: persistent, moderate-severe.
- J30.4Rinitis alergi, tidak terinciPrimerKronik
P — Plan
Rencana penatalaksanaan
1) Avoidance trigger (debu rumah, dingin pagi). 2) Cetirizine 10mg malam 14 hari. 3) Spray nasal mometasone 2x semprot/hidung pagi. 4) Edukasi cuci hidung NaCl 0.9% pagi-sore. 5) Kontrol 2 minggu.
Tindakan (ICD-9-CM)
- 89.7Pemeriksaan fisik umumNon-opRp 150.000
Resep
R/1Cetirizine10 mgtablet
R-2026-0001-22Cetirizine HCl
Dosis: 1 tabletFrek: 1x sehari malamLama: 14 hariRute: oralJumlah: 14 tablet
R/2Mometasone Furoate Nasal Spray50 mcg/semprotspray
R-2026-0002-22Dosis: 2 semprot tiap hidungFrek: 1x sehari pagiLama: 30 hariRute: inhalasiJumlah: 1 botol
Dibuat 22 Apr 2026, 16.46