Kunjungan tertanda tangan
Hartono Wijaya.
RM-2026-0006Laki-laki57 th
KNJ-2026-0015
Sabtu, 21 Februari 2026 · 11:30
Tertanda tangan 21 Februari 2026 pukul 11.30
Kunjungan
- Pembayaran
- Umum
- Status
- Selesai
Tanda vital
- BB
- 78.00kg
- TB
- 172.00cm
- TD
- 135/85mmHg
- HR
- 78/menit
- Suhu
- 36.8°C
- SpO₂
- 98%
Keluhan utama
Bawa hasil CT scan + diskusi rencana operasi.
S — Subyektif
Anamnesa singkat
CT scan: kolesteatoma di mesotimpanum-attic kiri, erosi scutum, tidak ada erosi tegmen / kanal facial. Tidak ada keluhan baru — tidak vertigo, tidak nyeri kepala.
Riwayat penyakit sekarang
—
Riwayat penyakit dahulu
—
O — Obyektif
Pemeriksaan fisik
Otoskopi kiri: perforasi atik tetap ada, debris berkurang setelah aural toilet rutin.
A — Assessment
Penilaian klinis
OMSK atticoantral + kolesteatoma terkonfirmasi CT — indikasi mastoidektomi.
- H66.2Otitis media supuratif kronik atticoantralPrimerKronik
P — Plan
Rencana penatalaksanaan
1) Persiapan operasi: lab pre-op, EKG, konsul anestesi. 2) Informed consent operasi (canal-wall-up vs canal-wall-down — diskusi dengan pasien). 3) Jadwal operasi 3 minggu lagi. 4) Lanjut aural toilet 2x/minggu sampai operasi.
Tindakan (ICD-9-CM)
- 96.52Aural toilet (pembersihan telinga)Non-opRp 100.000
Resep
Tidak ada resep.
Dibuat 22 Apr 2026, 16.46