Kunjungan tertanda tangan
Joko Wahyudi.
RM-2026-0005Laki-laki50 th
KNJ-2026-0013
Sabtu, 4 Oktober 2025 · 13:00
Tertanda tangan 4 Oktober 2025 pukul 13.00
Kunjungan
- Pembayaran
- Umum
- Status
- Selesai
Tanda vital
- BB
- 70.00kg
- TB
- 170.00cm
- TD
- 130/82mmHg
- HR
- 78/menit
- Suhu
- 36.7°C
- SpO₂
- 98%
Keluhan utama
Telinga kanan keluar cairan kronik > 1 tahun.
S — Subyektif
Anamnesa singkat
Otore intermitten kanan > 1 tahun. Tidak nyeri, tidak vertigo. Pendengaran kanan menurun ringan. Tidak ada sakit kepala atau facial paresis.
Riwayat penyakit sekarang
—
Riwayat penyakit dahulu
—
O — Obyektif
Pemeriksaan fisik
Otoskopi kanan: perforasi sentral besar di pars tensa, sekret mukoid, tidak ada granulasi, tidak ada kolesteatoma. Mukosa cavum timpani tenang. Otoskopi kiri normal.
A — Assessment
Penilaian klinis
Otitis media supuratif kronik tipe aman / tubotympanic (H66.1) — telinga kanan, fase aktif.
- H66.1Otitis media supuratif kronik tubotympanicPrimerKronik
P — Plan
Rencana penatalaksanaan
1) Aural toilet + cuci telinga H2O2 3% 1x/hari. 2) Ofloxacin tetes telinga 5 tetes 2x/hari 14 hari. 3) Edukasi: telinga kering total — TIDAK boleh kemasukan air saat mandi. 4) Audiometri. 5) Kontrol 2 minggu — jika kering stabil → diskusi tympanoplasty.
Tindakan (ICD-9-CM)
- 96.52Aural toilet (pembersihan telinga)Non-opRp 100.000
- 95.41AudiometriNon-opRp 250.000
Resep
R/1Ofloxacin Otic0.3%tetes
R-2025-0009-04Dosis: 5 tetesFrek: 2x sehari telinga kananLama: 14 hariRute: tetesJumlah: 1 botol
Dibuat 22 Apr 2026, 16.46