Kunjungan tertanda tangan
Rina Marlina.
RM-2026-0004Perempuan36 th
KNJ-2026-0012
Minggu, 8 Maret 2026 · 09:15
Tertanda tangan 8 Maret 2026 pukul 09.15
Kunjungan
- Pembayaran
- Umum
- Status
- Selesai
Tanda vital
- BB
- 60.50kg
- TB
- 162.00cm
- TD
- 120/76mmHg
- HR
- 80/menit
- Suhu
- 36.8°C
- SpO₂
- 99%
Keluhan utama
Kontrol tonsilitis — episode ke-6 minggu lalu.
S — Subyektif
Anamnesa singkat
Sembuh dari episode minggu lalu. Sekarang tanya soal operasi. Ngorok malam terus, sleep partner mengeluh apnea singkat.
Riwayat penyakit sekarang
—
Riwayat penyakit dahulu
—
O — Obyektif
Pemeriksaan fisik
Tonsil T3-T3 simetris, kripta dalam, halitosis. Faring tenang. Tidak ada exudate aktif.
A — Assessment
Penilaian klinis
Tonsilitis kronik (J35.0) + Hipertrofi tonsil (J35.1) + suspek OSA. Indikasi tonsilektomi: 6 episode/tahun + OSA suspek.
- J35.0Tonsilitis kronikPrimerKronik
- J35.1Hipertrofi tonsilSekunderKronik
P — Plan
Rencana penatalaksanaan
1) Rujuk untuk evaluasi sleep study (suspek OSA). 2) Persiapan tonsilektomi — informed consent, lab pre-op, EKG bila >40th. 3) Edukasi pasca-operasi: 10 hari diet lembut. 4) Jadwal operasi 2 minggu lagi.
Tindakan (ICD-9-CM)
- 89.7Pemeriksaan fisik umumNon-opRp 200.000
Resep
Tidak ada resep.
Dibuat 22 Apr 2026, 16.46