Kunjungan tertanda tangan
Rina Marlina.
RM-2026-0004Perempuan36 th
KNJ-2026-0011
Jumat, 24 Oktober 2025 · 10:30
Tertanda tangan 24 Oktober 2025 pukul 10.30
Kunjungan
- Pembayaran
- Umum
- Status
- Selesai
Tanda vital
- BB
- 60.00kg
- TB
- 162.00cm
- TD
- 118/76mmHg
- HR
- 92/menit
- Suhu
- 38.4°C
- SpO₂
- 98%
Keluhan utama
Nyeri menelan + demam — episode tonsilitis ke-5 tahun ini.
S — Subyektif
Anamnesa singkat
Nyeri menelan hebat 3 hari, demam tinggi, halitosis. Episode serupa sudah 5x dalam 12 bulan terakhir, masing-masing diobati antibiotik.
Riwayat penyakit sekarang
—
Riwayat penyakit dahulu
—
O — Obyektif
Pemeriksaan fisik
Tonsil T3-T3, hiperemis, detritus kripta bilateral. Faring hiperemis. Submandibular nodes teraba 1 cm bilateral, mobile, nyeri tekan.
A — Assessment
Penilaian klinis
Tonsilitis kronik eksaserbasi akut (J35.0) — kandidat tonsilektomi (5 episode/tahun).
- J35.0Tonsilitis kronikPrimerKronik
P — Plan
Rencana penatalaksanaan
1) Amoxicillin-clavulanate 625mg 3x/hari 10 hari. 2) Paracetamol 500mg PRN nyeri/demam. 3) Kumur antiseptik. 4) Edukasi: setelah akut tenang → konsultasi tonsilektomi (Paradise criteria terpenuhi). 5) Kontrol 1 minggu.
Tindakan (ICD-9-CM)
- 89.7Pemeriksaan fisik umumNon-opRp 150.000
Resep
R/1Amoxicillin-Clavulanate625 mgtablet
R-2025-0007-24Dosis: 1 tabletFrek: 3x sehariLama: 10 hariRute: oralJumlah: 30 tablet
Habiskan
R/2Paracetamol500 mgtablet
R-2025-0008-24Dosis: 1 tabletFrek: PRN tiap 6 jamLama: 5 hariRute: oralJumlah: 20 tablet
Dibuat 22 Apr 2026, 16.46